Eram duas da tarde de uma terça-feira comum, quando o bip da triagem interrompeu o café. Carlos, 68 anos, entrou na sala de emergência com aquele olhar que todo emergencista conhece: a fome de ar. Estava taquipneico, com as mãos agarradas à maca e triado como "amarelo" por uma frequência cardíaca de 135 bpm e uma pressão que batia nos 170/100 mmHg.

Carlos não era um desconhecido da casa. O prontuário mostrava uma alta recente, há apenas duas semanas, após um infarto sem supra (IAMSSST) onde um stent na artéria descendente anterior resolveu a "encanação", deixando-o sem lesões residuais. Na alta, a equipe fez aquela reconciliação medicamentosa padrão, mas no caminho para casa, algo se perdeu. Suspenderam a furosemida e trocaram o metoprolol pelo bisoprolol. Carlos, confuso com as mudanças e com o orçamento apertado, simplesmente não comprou o novo remédio.

O colega da porta, que fez o primeiro atendimento, veio rápido passar o caso com a adrenalina lá no alto. Ele me olhou e disse: "Temos um Carlos com uma FA de alta resposta ventricular, instável, fazendo um edema agudo de pulmão. Já estou preparando o carrinho, precisamos cardioverter agora". Ele via apenas os números no monitor e a congestão, ignorando que o paciente estava hipertenso e com uma história clara de má adesão.

Carlos tem um combo clássico: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), fibrilação atrial (FA), doença coronariana e um DPOC de base. Naquele momento, o estresse respiratório e as palpitações criavam uma cena de caos, mas algo não encaixava no diagnóstico de "instabilidade por arritmia". Foi aí que precisei segurar o ímpeto dos choques.

Olhando para o Carlos, percebi que a FA não era a vilã da história, mas sim uma figurante barulhenta. O que tínhamos ali era uma insuficiência cardíaca descompensada Perfil B, empurrada pela interrupção súbita do diurético e do betabloqueador. A FA de alta resposta era consequência da congestão e do estado adrenérgico, um padrão de "FA induzida por gatilho".

Tentar cardioverter um paciente que não adere à medicação, que provavelmente não está usando seus anticoagulantes orais (DOACs) e que está em pleno pulmão úmido, é o erro mais comum e perigoso do plantão. Se eu desse o choque ali, o risco de um evento tromboembólico seria imenso, sem contar que o átrio, inflamado pela congestão, provavelmente voltaria a fibrilar em poucos minutos.

A conduta correta não estava nas pás do desfibrilador, mas no manejo da causa base. Iniciamos a ventilação não invasiva (VNI) para recrutar alvéolos, furosemida em dose generosa no acesso venoso e um vasodilatador para baixar a pós-carga e ajudar aquele coração cansado. Para o controle da frequência, em vez de agentes que poderiam deprimir ainda mais a função ventricular, optamos pelo bom e velho digitálico, que é seguro na ICFER e ajuda no controle agudo sem derrubar a pressão.

À medida que o Carlos urinava e a VNI fazia seu papel, a frequência cardíaca começou a baixar sozinha, provando que o coração só precisava de um pouco menos de volume para se acalmar.

Ferramenta da Semana: O fim do "Sc"? Entenda a guerra dos escores! Para decidir se o seu paciente com FA precisa de anticoagulação, você não pode fugir da matemática. Por anos, o CHA₂DS₂-VASc foi o rei absoluto. Mas a nova diretriz europeia (ESC 2024) resolveu "fazer uma limpa" e apresentou o CHA₂DS₂-VA. Vamos entender essa briga?

Recomendado pela diretriz da ACC/AHA 2023, este escore soma pontos para prever o risco anual de eventos tromboembólicos.